Njurfunktion och läkemedel

Många läkemedel utsöndras renalt och kräver dosanpassning vid nedsatt njurfunktion för att undvika för höga läkemedelskoncentrationer och allvarliga biverkningar. Njurfunktionen mäts som glomerulär filtrationshastighet (GFR). Tyvärr saknar vi bra och enkla metoder för att mäta GFR. Mätning av plasmakoncentrationerna av kreatinin eller cystatin C kan dock med hjälp av olika formler ge en ungefärlig uppfattning om GFR. Denna estimering av GFR benämns eGFR (estimerat GFR).

GFR är ett mått på njurfunktion och avser volymen blodplasma som per tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration (mL/min), absolut GFR. För att kunna jämföra njurfunktionen mellan individer med olika kroppsstorlek (och därmed olika njurstorlek) brukar värdet normeras till kroppsytan 1,73 m2 (mL/min/1,73 m2), s.k. relativ GFR. 1,73 m2 motsvarar en individ med längden 170 cm och vikten 63 kg. Relativt GFR används alltså för att bedöma njurfunktionen mot ett referensintervall, medan absolut GFR används för läkemedelsdosering. Filtrationen i njurarna varierar nämligen inte bara med njurfunktionen utan även med njurarnas storlek, vilken är relaterad till kroppsstorleken. 

För korrekt dosering av läkemedel ska absolut GFR i mL/min användas. För de flesta vuxna patienter som har normal kroppsstorlek, ligger absolut och relativt GFR nära varandra, men för personer med avvikande kroppsstorlek (kroppsyta som skiljer sig från 1,73 m2) uppstår en diskrepans. En kortvuxen individ med låg vikt kan ha ett normalt relativt GFR men lägre absolut. Tvärtom kan en storvuxen individ ha ett större absolut än relativt GFR. Om kroppsytan t ex är 25 % mindre än standardkroppsytan 1,73 m2 är den renala elimineringskapaciteten 25 % lägre än om kroppsytan är 1,73 m2. Hos små barn kan skillnaden mellan relativt och absolut GFR vara betydande.

Vid behov av mer exakt uppskattning av eGFR kan både p-kreatinin och p-cystatin C bestämmas. Ett medelvärde av eGFR beräknat utifrån dessa båda resultat har visat sig ge en bra uppskattning av GFR. I situationer där eGFR-skattning med felmarginal ±30% inte kan accepteras bör man mäta GFR med exogena markörer, t.ex. iohexol. Bestämning av endogent kreatininclearance rekommenderas inte.

Det har funnits en tradition att uppskatta patientens njurfunktion med Cockcroft-Gaults formel som estimerar kreatinin clearance (eCrCl) istället för absolut GFR. Doseringsanvisningarna för äldre läkemedel baserar sig ofta på denna formel. Eftersom kreatinin även utsöndras via aktiv sekretion (inte bara genom filtration) ger denna metod en överskattning av filtrationen (eGFR) och bör därför inte användas. Istället bör absolut eGFR uppskattas baserat på p-kreatinin och modernare formler (t ex Malmö-Lund-formeln), på p-cystatin C eller på ett medelvärde av dessa två.

Kreatinin är starkt beroende av muskelmassa. Metoder baserade på kreatinin kan överskatta GFR hos patienter med låg muskelmassa eller lågt proteinintag, och på motsvarande sätt kan GFR underskattas vid högt proteinintag. Vissa läkemedel, t.ex trimetoprim-sulfa kan påverka den tubulära sekretionen av kreatinin.

Cystatinbaserade metoder ger en underskattning av GFR vid kortisonbehandling eller vid obehandlad hypertyreos på grund av ökade cystatin C-värden. På motsvarande sätt ger obehandlad hypotyreos lägre cystatin C-värden och överskattar därför GFR. Även graviditet ger en underskattning av GFR då metoder baserade på cystatin C används, eftersom gravida har något förhöjda cystatin C-värden.

Vid beställning av plasmakoncentrationer av kreatinin och cystatin C vid Akademiska laboratoriet i Uppsala svaras varje analys av p-kreatinin eller p-cystatin C ut dels som exakt mätvärde och dels omräknat till relativt eGFR (baserat på den s.k. reviderade Malmö-Lund-formeln). Under våren 2017 kommer det bli möjligt att kostnadsfritt beställa absolut eGFR vid analys av P-kreatinin eller P-cystatin C från Akademiska laboratoriet. Aktuella korrekta värden för längd (cm) och vikt (kg) måste anges för att absolut GFR ska kunna beräknas.